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知本學苑特殊需求住宿申請表

國立臺東大學知本學苑特殊需求住宿申請表

填寫前請先向宿舍行政辦公室聯繫(可撥本校分機7110、7111、7010、7112、7008)
申請表請由本校各單位承辦人提出申請,請印出資料並由校內單位承辦人核章、住宿生本人親簽後,連同相關附件送至生輔組進行陳核程序。各項登錄欄位務必填寫完整。




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驗證碼圖片 驗證碼語音播放器

※ 注意!請先洽管理單位可供應之房間類型以及床位數量等。以下由生活輔導組承辦人填寫註記
通過後通知住宿生相關入住事宜,並至所屬宿舍辦公室領取寢室鑰匙。

核定房型
與床位數

 

住宿費用

□差額

□全額

 

繳費

 □ 本校收退費系統   □收據編號:   □其他:

管理單位
學務處
生輔組

知本學苑經辦人核章

生活輔導組組長核章

學生事務長核章

 

   

登錄宿舍別

□第一學生宿舍
□第二學生宿舍

登錄寢室
號碼

 

登錄床位


   年  月  日